"Zeitbombe Pflege" – und warum die Politik sie nicht entschärft

Inhalt des Artikels:

• Herr Rothgang, wie dramatisch ist die Lage unseres Pflegesystems?
• Welche Fehlentwicklungen sehen Sie?
• Warum sind die Eigenanteile im Pflegeheim so hoch?
• Ist die häusliche Pflege billiger?
• Helfen uns ambulante Modelle wie betreutes Wohnen weiter?
• Wie genau funktioniert die "Abzocke" beim betreuten Wohnen?
• Immer höhere Pflegebeiträge – wie kommen wir raus aus der Kostenfalle?
• Wie könnte man die Pflege solidarischer gestalten?
• Warum scheut die Politik echte Reformen – was würden Sie als erstes tun?

MDR AKTUELL: Herr Rothgang, wie dramatisch ist die Lage unseres Pflegesystems?

Heinz Rothgang: Es gibt aktuell gut sechs Millionen Pflegebedürftige in Deutschland, zehn Millionen pflegende Angehörige und mehr als anderthalb Millionen beruflich Pflegende. Das Thema Pflege prägt schon jetzt den Alltag von jedem fünften Menschen im Land – Tendenz stark steigend. Dabei fehlen zehntausende Pflegekräfte und die Lücke wird immer größer. Zugleich verbucht die Pflegeversicherung Milliardendefizite. Die Situation ist dramatisch.

Deshalb muss das Thema Chefsache werden und sollte auf der politischen Agenda ganz oben stehen. Doch der Gesundheitsbereich und die Pflege stehen ganz unten. Das zeigt sich auch bei der Finanzierung. Wir sparen bei der Pflege, obwohl wir eine der ältesten Bevölkerungen auf dem Kontinent haben. Wir geben 1,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Langzeitpflege aus. In Norwegen sind es 2,9 Prozent – auch in Schweden, den Niederlanden und Belgien sind es mehr als zwei Prozent.

Professor Heinz Rothgang von der Uni BremenBildrechte: IMAGO / Jürgen Heinrich

Deutschland spart bei der Pflege, obwohl wir eine der ältesten Bevölkerungen auf dem Kontinent haben.

Welche Fehlentwicklungen sehen Sie?

Die begrenzten Leistungen der Pflegeversicherung gefährden die Versorgung und führen dazu, dass die Eigenanteile im Pflegeheim inzwischen bundesdurchschnittlich im ersten Jahr bei 3.200 Euro liegen – im Westen noch höher, im Osten niedriger. Die Eigenanteile sind damit doppelt so hoch wie die Eckrente. Das nenne ich Systemversagen.

Im Moment wird die Pflege zu großen Teilen von denen getragen, die "informell" pflegen – also Familie und Angehörige. Und solange die das "kostengünstig" machen, reden wir nicht darüber und sind froh. Dieser ambulante Bereich kann nur kostengünstiger sein für die Pflegeversicherung, weil dort unbezahlte Leistungen durch Angehörige dazukommen.

Warum sind die Eigenanteile im Pflegeheim so hoch?

Die Gesamtkosten pro Pflegeheimplatz liegen inzwischen bei durchschnittlich 5.000 Euro pro Monat. Dazu gehören die Pflegekosten, Kosten für Unterkunft plus Verpflegung sowie Investitionskosten der Heime.

Gerade die Pflegekosten sind in den letzten Jahren überproportional gestiegen, weil mehr Pflegepersonal eingesetzt und das auch besser bezahlt wird. Die Pflegeversicherung zahlt aber für pflegebedingte Kosten nur Pauschalsummen, die auch nur langsam steigen. Daher steigen die Eigenanteile so stark. Und das wird sich fortsetzen, wenn die Finanzierungsregeln nicht geändert werden.

So setzt sich der Eigenanteil im Pflegeheim zusammen

1. Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil (EEE): Der Betrag für die reine Pflege und Betreuung ist innerhalb eines Heimes für alle Bewohner der Pflegegrade 2 bis 5 identisch. Seit 2022 zahlt die Pflegekasse einen Zuschlag, der mit der Dauer des Aufenthalts steigt.
2. Unterkunft und Verpflegung: Die Kosten für das Zimmer, Reinigung, Mahlzeiten und Entsorgung trägt der Bewohner komplett selbst.
3. Investitionskosten: Das ist eine Instandhaltungsrücklage wie bei Mietwohnungen, mit der der Betreiber Modernisierungen, Gebäudeerhaltung oder Pacht finanziert.
4. Ausbildungsumlage: Ein kleinerer Betrag wird zur Refinanzierung der Gehälter von Auszubildenden in der Pflege auf alle Heimbewohner umgelegt.

Ist die häusliche Pflege billiger?

Das Pflegeheim ist ökonomisch gesehen am günstigsten, weil man alles vor Ort hat mit kurzen Wegen und die Personalbemessung besser optimieren kann als ambulant. Ökonomisch günstiger kriegt man es nie hin.

Für die Pflegeversicherung stellt sich das anders dar: Da sind die Pflegebedürftigen, die zu Hause versorgt werden und lediglich Pflegegeld beziehen, am günstigsten, wegen der unbezahlten Leistungen der Angehörigen. Laut Untersuchungen entspricht der Wert der "informell" erbrachten Pflege einem Betrag von etwa 200 Milliarden Euro pro Jahr. Das ist mehr als dreimal so viel wie die Gesamtausgaben der Pflegeversicherung.

Dadurch werden ambulante Pflege-Settings "schöngerechnet". Wirklich gesamtgesellschaftlich kostengünstig sind die nicht. Der gesetzlich festgeschriebene Grundsatz "ambulant vor stationär" zahlt sich daher vor allem für die Pflegeversicherung aus.

Helfen uns ambulante Modelle wie betreutes Wohnen weiter?

Betreutes Wohnen als Geschäftsmodell boomt. Viele Betreiber profitieren dabei von sogenannten Stapelleistungseffekten, bei denen sie mehrere Leistungen in Rechnung stellen. Allein die sogenannten Sachleistungen, das sind ambulante Einsätze von Pflegediensten, sind fast so hoch wie die stationären Leistungen. Im Stapelmodell können dann aber noch Leistungen für Tagespflege und von der Krankenkasse finanzierte häusliche Krankenpflege dazukommen. In Summe liegen die von den Sozialversicherungen gezahlten Leistungen dann doppelt so hoch wie bei der Heimpflege. Das haben Investoren erkannt und machen jetzt eben keine vollstationäre Einrichtung auf, sondern das heißt dann Senioren-Residenz oder Service-Wohnanlage. Die Anlage sieht aus wie ein Heim, nur mit Klingelschildern für die Bewohner.

Daneben gibt es aber auch selbstorganisierte Modelle, mit längerer Selbständigkeit für die Bewohner und mehr sozialen Kontakten. Die große Mehrheit der Projekte sind jedoch anbieterorientiert – oft mit dem Ziel, mehr Geld aus dem System rauszuholen. 

Im Übrigen haben wir zu den positiven Effekten von betreutem Wohnen kaum sichere Erkenntnisse. Vergleichende Daten zu harten Indikatoren – also höhere Lebenserwartung, bessere Pflegequalität, niedrigere Dekubitus-Raten (Wundliegen/d. Red.) oder ähnliches – gibt es nicht viel. 

Betreutes Wohnen und unterschiedliche Betreibermodelle

Zum betreuten Wohnen gehören Seniorenresidenzen, Service-Wohnen, Wohnstifte o.ä. Einrichtungen, die ein selbstständiges Leben in der eigenen barrierefreien Wohnung ermöglichen, kombiniert mit Serviceangeboten (Hausnotruf, Rezeption) sowie individuellen Wahlleistungen der Haushaltshilfe und Pflege. Das erfolgt oft in Kooperation mit Pflegediensten. Es gibt Angebote für spezielle Zielgruppen wie Menschen mit Demenz, psychischen oder starken körperlichen Einschränkungen.

Dabei muss unterschieden werden zwischen verschiedenen Betreibermodellen:

• Es gibt gemeinnützige Betreiber wie Wohlfahrtsverbände (Arbeiterwohlfahrt, Rotes Kreuz, Paritätischer oder Volkssolidarität). Denen geht es vor allem um die soziale Versorgung. Gewinne werden in der Regel reinvestiert. Kirchliche Träger wie Caritas, Diakonie oder Johanniter haben einen seelsorgerischen Ansatz. Das sind oft sogenannte Ein-Träger-Modelle, wo Vermietung und Betreuung aus einer Hand angeboten werden.
• Kommunale Träger wie Städte oder Landkreise betreiben teils eigene Seniorenwohnanlagen, um die lokale Versorgung sicherzustellen. Vereinzelt gibt es noch private, von Pflegebedürftigen und Familien selbst initiierte Wohngruppen.
• Gewerbliche Betreiber wirtschaften hingegen gewinnorientiert. Meist sind Wohnraum sowie Service- und Pflegedienstleistungen vertraglich getrennt. Beim reinen Investorenmodell werden Wohnungen als Kapitalanlage an spezialisierte Betreiber verpachtet.

Wie genau funktioniert die "Abzocke" beim betreuten Wohnen?

Diese Wohnanlagen ähneln Heimen. Der Aufenthaltsraum heißt dann Tagespflege und das Heimzimmer wird zur eigenen Wohnung. Bei der Kombination von altersgerechtem Wohnen mit Tagespflege kommen Betreiber auf deutlich höhere Sätze, als die Sozialversicherungen für Heimbewohnerinnen zahlen.

Das sind dann teilweise Geschäftsmodelle, um die Sozialversicherungen zu melken. Die Sozialversicherung zahlt mehr, ohne dass sich notwendigerweise die Qualität erhöht. Die Kombination mehrerer Leistungen bei ambulanter Pflege ist völlig legal, war aber eigentlich nicht so gedacht. Die Tagespflege soll eigentlich pflegende Angehörige entlasten, damit sie beispielsweise mal einen Tag in der Woche frei nehmen können.

Betreutes Wohnen ist oft zum Geschäftsmodell geworden, um die Sozialversicherungen zu melken.

Immer höhere Pflegebeiträge – wie kommen wir raus aus der Kostenfalle?

Wir können an den Ausgaben und den Einnahmen ansetzen. Auf der Leistungsseite müssen offensichtliche Fehlentwicklungen wie doppelte Leistungsabrechnungen unterbunden werden. Mein Vorschlag heißt "sektorenfreie Versorgung". Das bedeutet, es gibt einheitlich definierte Pflegeleistungen mit entsprechende Preisen, egal wo man wohnt – individuell oder in einer WG oder einem größeren Kontext wie Heimen. Die Pflegebedürftigen können entscheiden, wo sie wohnen. Und die Pflege dazu muss modular organisiert werden und dann dazu kommen, egal in welchem Setting.

Aktuell gibt es den ambulanten und stationären Sektor, mit jeweils eigenem Ordnungsrecht, eigenem Leistungsrecht, eigenem Leistungserbringungsrecht, eigenen Institutionen – und jetzt wird noch ein neuer hybrider Sektor geschaffen. Da kommen noch mehr Varianten dazu. Wir regulieren uns zu Tode, indem wir jedes Modell einzeln regulieren. Das muss alles weg. Wir brauchen ein einheitliches Ordnungsrecht, Entbürokratisierung und eine sektorenfreie Versorgung. 

Mein Vorschlag heißt "sektorenfreie Versorgung": Einheitliche Pflegeleistungen und entsprechende Preise, egal wo man wohnt.

Wie könnte man die Pflege solidarischer gestalten?

Zum einen gibt es gute Gründe für Steuerzuschüsse. Allgemeine Staatsaufgaben sollten aus Steuermitteln bezahlt werden. Die pflegerische Versorgung ist als "gesamtgesellschaftliche Aufgabe" definiert mit einer ergänzenden Steuerfinanzierung.

Den Beitragssatz immer höher zu schrauben, halte ich für unrealistisch. Der ist mit 3,6 Prozent schon recht hoch. Zusätzliche Einnahmen würde man durch höhere Beitragsbemessungsgrenzen erzielen und so Besserverdiener stärker zu Kasse bitten. Schwer verständlich ist auch, warum Einkommen unterschiedlich behandelt werden – Arbeitseinkommen und andere, wie Mieteinnahmen aus einem ererbten Haus. Die Verbreiterung der Beiträge könnte die Pflegeversicherung entlasten und wäre auch gerechter.

Außerdem sollte man Privatversicherte in die Solidarität zwingen. Denn obwohl die Leistungen für Privat- und Sozialversicherte gleich sind, sind die Leistungsausgaben bei den Privaten pro Versichertem nur halb so hoch. Privatversicherte haben eine günstigere Alters- und Geschlechterstruktur und sind im Schnitt gesünder. Sie sind zwar untereinander solidarisch, aber nicht mit der Gesamtbevölkerung. Das geht so eigentlich nicht.

Die aktuelle Beitragsregelung schont die besonders Einkommensstarken.

Wenn wir sagen, wir brauchen eine bessere Finanzgrundlage im Pflegesystem, geht es tatsächlich auch um die Verteilungsfrage: Wer soll wie viel zahlen? Inzwischen warnen weltweit auch immer mehr konservative Makroökonomen, dass wir in westlichen Ländern zu viel Ungleichheit haben, die zum Wachstumshemmnis wird. Der soziale Zusammenhalt und Glaube an die Demokratie geht verloren, weil wir an die Reichen und Superreichen nicht mehr rankommen und diese keinen angemessenen Beitrag für die Gesellschaft zahlen.

Warum scheut die Politik echte Reformen – was würden Sie als erstes tun?

Wir hatten im letzten Jahr und werden auch dieses Jahr Milliardendefizite in der Pflege haben. Der Pflegeversicherung stehen eigentlich noch 5,6 Milliarden Euro von Corona-Hilfen zu, die sie gezahlt hat, die eigentlich steuerfinanziert werden müssten. Einfach diese Summe bereitstellen und die Finanzierung wäre erstmal sicher. Aber selbst bei dieser einfach zu lösenden Frage ist keine nachhaltige Lösung gelungen. Stattdessen wurde der Pflegeversicherung eine Kreditaufnahme erlaubt, ohne zu klären, wie der zurückgezahlt wird.

Das zentrale Manko ist, dass die Bedeutung der Pflegeversicherung für die Gesellschaft zu niedrig eingeschätzt wird. Dann würde auch mehr Geld fließen. Beim Sondervermögen für die Bundeswehr haben wir gezeigt, es geht.

Aber Geld alleine pflegt nicht. Wir brauchen mehr Personal und dafür genügen Lohnerhöhungen nicht. Wir müssen die Arbeitsbedingungen verbessern und brauchen mehr migrantische Pflegekräfte. Dabei sollten wir aber nicht im Ausland ausgebildete Pflegekräfte nach Deutschland locken, sondern in Ländern mit junger Bevölkerung in Ausbildungsstätten investieren.

Wenn bis zur Sommerpause nicht wirklich was angeschoben wird, wird wahrscheinlich in dieser Legislatur nichts mehr passieren. Denn Politik denkt oft kurzfristig und in Wahlzyklen. Ein grundsätzlicher Umbau des Pflegesystems braucht jedoch viele Jahre, damit er sich entfalten kann. 

Ich habe zehn Jahre im Beirat der Bundesregierung zur Regelung der Pflegebedürftigkeit gesessen, in dem es letztlich darum ging, zwei Paragraphen im Sozialgesetzbuch XI zu verändern – nämlich zur Frage: Wer ist pflegebedürftig? Bis zur Einführung der Pflegeversicherung 1995 hat es seit Beginn der Diskussion 1974 sogar 20 Jahre gedauert. Für Reformen in der Pflege brauchen wir einen langen Atem.

MDR AKTUELL (ans)

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